Nesta quarta-feira (8), a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu ser taxativo o rol de procedimentos disposto pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Para o Tribunal, deve prevalecer, em regra, a lista estabelecida pela ANS, sendo possível algumas exceções específicas. Isso faz com que as operadoras de plano de saúde estejam obrigadas a oferecerem somente os itens expostos pela lista. Dentre os procedimentos estão consultas, exames, terapias e cirurgias.

O julgamento teve como pauta de debate duas teses. Uma mencionou o rol de procedimentos apenas como um exemplo a ser seguido pelos planos de saúde, tendo estes que oferecer todos os procedimentos necessários para a recuperação do paciente, mesmo que não estejam mencionados pela ANS. A outra tese, acolhida pela maioria do STJ, entendeu a lista de procedimentos a partir de uma interpretação taxativa, ou seja, segundo eles, todos os procedimentos necessários para atender as necessidades dos usuários do serviço estão listados pela Agência.

Além disso, o Tribunal estabeleceu que em alguns casos os planos de saúde poderão autorizar serviços que não estejam no rol. O paciente poderá contratar a cobertura ampliada ou negociar aditivo contratual para a ampliação dos serviços. Do mesmo modo, não havendo substituto terapêutico ou esgotado os procedimentos do rol as operadoras deverão extrapolar a lista de procedimento, desde que: i) a incorporação do procedimento ao rol não tenha sido indeferida expressamente pela ANS; ii) o tratamento seja comprovadamente eficaz; iii) órgãos técnicos de renome, como Conitec, NatJus e outros estrangeiros, recomendem; e iv) o magistrado escute entes ou pessoas com expertise técnica na área de saúde. 

Impacto para as pessoas com deficiência e doenças raras

Ao julgar o rol da ANS como taxativo, normaliza-se um entendimento generalizado dos serviços de saúde. Em um país com múltiplas interseccionalidades que permeiam os seres humanos, é necessário compreender o indivíduo em sua integral individualidade, tanto no aspecto de saúde quanto social. Isto é, a interpretação restritiva generaliza os procedimentos e atribui a todos um mesmo caminho de tratamento, sem entender que cada paciente pode responder a um tipo de procedimento e necessitar de uma condução diferenciada.

Se atribuído esses aspectos às pessoas com deficiência ou doenças raras, é ainda mais grave a restrição dos tratamentos. Os planos poderão disponibilizar somente procedimentos básicos e simples, que não necessariamente compreendem terapias especializadas e indispensáveis para essas pessoas, mesmo que tenham pedido médico.

A Apae Brasil, como uma entidade de assistência social, atuante na defesa e garantia dos direitos das pessoas com deficiência, entende que o rol taxativo traz um retrocesso na luta de todos que dependem desses procedimentos, em específico para pessoas com deficiência e doenças raras.